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　　一、 單位基本情況

　　單位名稱

　　組織機構代碼

　　單位注冊地址

　　注冊機關

　　注冊資本

　　單位類型

　　（ ）勞務派遣公司   （）勞務派遣子公司    （）勞務派遣分公司

　　社會保險登記機關

　　社會保險登記證號

　　法定代表人

　　（負責人）

　　辦公電話

　　聯系人

　　辦公電話

　　手機號碼

　　單位自身工作人員總數

　　單位辦公面積

　　是否有組建工會

　　（ ）是 （）否

　　上一年度財務審計報告

　　（請附聯系）

　　二、勞務派遣基本情況

　　勞務派遣勞動者總數

　　遣派區域

　　派遣在本地區的勞動者人數

　　派遣在省內外地區的勞動者人數

　　派遣在外省的勞動者人數

　　派遣單位情況

　　①機關事業

　　②國有及國有控股企業

　　③港澳臺資及外資企業

　　④其他企業

　　企業數（家）

　　派遣人數

　　參加工會情況

　　是否參加工會

　　參加工會人數

　　三、勞務派遣人員勞動合同情況

　　已簽訂勞動合同人數

　　應簽未簽勞動合同人數

　　有無派遣其他不需要簽訂勞動合同人員

　　（）無（）有（有的話請注明類型及人數）

　　四、勞務派遣人員工資和工時情況

　　被派遣勞動者月工資支付情況

　　（）當月 （ ）次月 （）其他

　　有無拖欠、克扣被派遣勞動者工資

　　（）有

　　（）無

　　被派遣勞動者工資支付無

　　低于用工行為地最低工資標準

　　（）有 （）無

　　是否支付加班工資

　　（）是

　　（）否

　　工資發放形式

　　（）全部由勞務派遣單位發放

　　（）部分由勞務派遣單位發放

　　（）由用工單位發放

　　上年度被派遣勞動者

　　人均年平均工資

　　五、勞務派遣人員社會保險情況

　　項       目

　　養老保險

　　醫療保險

　　失業保險

　　工傷保險

　　生育保險

　　應參保人數

　　實際參保人數

　　六、接受勞務派遣單位情況（可另附紙）

　　序號

　　單 位 名 稱

　　行業

　　崗位（工種）

　　接受勞務派遣人數

　　用工比例（%）

　　七、設立子公司、分公司等情況

　　其他需要說明的情況

　　備注

　　法定代表人（單位負責人）簽名（蓋章）：

　　年      月     日